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家庭医生签约服务规范指导及运作流程

发表时间:2016-09-01 17:07:34

   24日广东省发布了《广东省家庭医生式签约服务团队职责分工指引及运作流程》和《广东省开展家庭病床服务工作指引》,这两份文件将成为全省规范开展家庭医生签约服务和家庭病床服务的新规范。虽然是省级文件,但对全国的家庭医生服务也有指导和借鉴作用,现在分享给大家。

   家庭医生提供门诊为主的服务

   文件明确,家庭医生式服务团队为签约对象提供门诊为主的服务,包括提供基本医疗、健康咨询、心理疏导、疾病预防、免疫接种、用药指导、不良生活方式的干预等,并根据具体情况开展家庭病床服务,对依病情需要者进行分诊。而家庭医生(健康养老地产jkyldc)及其团队的重点服务人群是老人、儿童、孕产妇、严重精神障碍患者、慢性病患者、残疾人、慢性病高危人群等。家庭医生及其团队主要担任健康守门人的角色。为签约居民提供首诊,对有上转指征的患者或对综合/专科医院符合下转条件的患者,协助其进行转诊,并与综合/专科医院进行有效的信息交流与信息记录。

   家庭医生与大医院医生联动

   值得一提的是,文件明确,基层医疗卫生机构将和综合/专科医院医生形成分工协作关系,并建立有效的联动机制。那么,具体如何联动呢?家庭医生需对签约居民的健康信息,包括就诊记录及检查结果进行有效的记录;对有上转指征的患者,为其进行初步分诊,并联系综合/专科医院的相应专科医生,进行病情沟通,提供患者的健康信息资料供参考。为患者进行指引,给予综合/专科医院的号源,建立上转绿色通道;对于综合/专科医院符合下转条件的患者,与综合/专科医院的医生做好交接,将下转的患者就诊记录及检查结果等信息做好登记。以综合/专科医院医生的治疗方案为参考,基层医疗机构根据患者情况进行适当调整。

   与此同时,综合/专科医院的部分专家号源下放到社区,由家庭医生把关,为符合上转条件的患者提供号源,减轻患者看病难的苦恼;综合/专科医院对上转病人的疾病情况进行有效反馈,让家庭医生及时更新患者健康档案信息;综合/专科医院对下转病人的疾病信息与家庭医生进行有效反馈及交流,并提供下转病人的检查结果、诊断,对用药情况以   申请家庭病床有必要条件

   家庭病床是指以城乡家庭医生式签约服务的形式,对适宜在家庭连续治疗、又需依靠医护人员上门服务的患者,在其居住场所设立家庭病床,由医护人员定期上门提供治疗、康复、护理、临终关怀及健康指导,并在家庭病床病历上记录的医疗服务过程。文件明确,收支对象必须具备长期卧床或老年人身体衰弱、生活不能自理;诊断明确的慢性疾病,病情稳定,适合居家治疗和护理,需要医护人员定期上门实施治疗护理这两个条件。

   文件要求,每一张家庭病床的责任医师和管床护士应根据病情制定查床计划,建立医护联合工作机制,一般每周巡诊或家庭访视1-2次。病情较稳定、治疗方法在一段时间内不变的患者可两周巡诊或家庭访视 1 次。

   对于家庭病床的配备,文件也进行了明确,要求配备出诊车辆(建议使用统一配置、标识的交通工具)、手提电脑(须联网)、出诊箱(内置有针剂、药品、消毒液、纱块、棉垫、棉枝、体温计)、听诊器、血压计、血糖仪、心电图机、血氧饱和度检测仪、中频治疗仪、神灯、气垫床等。

   家庭病床部分收费将由市场定价

   家庭病床的收费一直备受关注。17元一张家庭病床的上门服务费让不少家庭医生没有动力,文件对家庭病床服务项目的收费标准也进行了明确,纳入基本医疗服务项目的按照当地物价部门的规定执行;纳入非基本医疗服务项目的,按照市场调节价自主定价执行。

   文件1:

   广东省家庭医生式签约服务


   团队职责分工指引及运作流程

 

   家庭医生式签约服务是全科医生、专科医生、公共卫生医师和社区护理人员整合起来,通过签约与居民建立固定关系,并以团队的方式为居民实施医疗照顾和健康管理的一种服务模式。家庭医生是家庭医生式签约服务的签约主体,在城市是以社区卫生服务机构的全科医生为主体,全科团队以及专科团队为支撑;在农村是以规划设置的村卫生站乡村医生为主体,乡镇卫生院团队以及专科团队为支撑。通过组建家庭医生式服务团队进行职责分工并实施网格化管理。

   一、团队组成及职责

   家庭医生式签约服务团队由由家庭医生、社区护士、公共卫生医师(含助理公共卫生医师)等组成,有条件的地区可吸收中医师、药师、健康管理师、心理咨询师、营养师、康复治疗师、社(义)工等加入团队。签约对象为城乡社区居委(行政村)的常住居民,重点人群为老年人、儿童、孕产妇、严重精神障碍患者、慢性病患者、残疾人、慢性病高危人群等。家庭医生式服务团队为签约对象提供门诊为主的服务,包括提供基本医疗、健康咨询、心理疏导、疾病预防、免疫接种、用药指导、不良生活方式的干预等,并根据具体情况开展家庭病床服务,对依病情需要者进行分诊。所有的服务在团队里进行合理分工,团队成员相互协作,从而达到使签约居民少生病、早诊早治、减轻医疗费用负担的目的。

   二、团队结构及团队人员职责分工

   (一)团队架构:

   由社区卫生服务中心主任、乡镇卫生院院长、取得《医疗机构执业许可证》的非政府办基层医疗卫生机构任命的家庭医生式服务监督管理者任工作总指挥,下设一个或若干个团队(T1,T2,T3……),团队数、团队中的成员构成视当地服务人口、工作量及机构人力资源等具体情况而定。每个团队选出一位团队长,家庭医生与相对固定的一个或数个家庭医生助理组成签约服务单元,专科医生、公卫医生为签约服务单元提供协作。

   文件2:

   广东省开展家庭病床服务工作指引

    根据我省城乡家庭医生式签约服务工作需要,以及适应老龄化社会需求,为指导基层规范开展家庭病床等家庭医生式签约服务,确保该项工作顺利实施,特制定本工作指引。

   一、家庭病床服务

   是指以城乡家庭医生式签约服务的形式,对适宜在家庭连续治疗、又需依靠医护人员上门服务的患者,在其居住场所设立家庭病床,由医护人员定期上门提供治疗、康复、护理、临终关怀及健康指导,并在家庭病床病历上记录的医疗服务过程。

   二、收治对象

   诊断明确、病情稳定、适合在家庭进行检查、治疗和护理等服务的患者。

   三、收治病种范围

   由各地区根据基层医疗卫生机构的医疗条件和技术水平确定。需同时具备以下条件:

   (一)必要条件(必须具备)。

   1、长期卧床或老年人身体衰弱、生活不能自理;

   2、诊断明确的慢性疾病,病情稳定,适合居家治疗和护理,需要医护人员定期上门实施治疗护理。

   (二)参考条件(至少具备其中之一)。

   1、患者病情较重但稳定;

   2、气管插管、鼻饲或持续导尿,需定期进行治疗护理;

   3、压疮;

   4、反复呼吸、泌尿、消化等系统感染;

   5、糖尿病合并肢端坏疽;

   6、恶性肿瘤晚期;

   7、骨折牵引固定需卧床治疗患者;

   8、其他严重并发症;

   9、 65岁以上、慢性病长期卧床需治疗者。

   四、机构与人员资质

   (一)开展家庭病床服务的医疗卫生机构,取得《医疗机构执业许可证》,符合广东省医疗卫生机构基本标准。基层医疗卫生机构建床数量应与其配备的医师、护士数量及管理、服务能力相适应,以保证家庭病床服务质量。

   (二)从事家庭病床工作的医生、护士,应取得医师、护士执业证书,具有独立执业工作能力,能胜任开展家庭病床工作。

   五、服务项目

   (一)居民健康档案的建立、补充、完善和更新。

   (二)利用社区适宜技术进行医学健康照顾,包括全科医疗、社区护理以及中医中药服务。条件允许可开展换药、导尿、吸氧、康复指导、针灸、推拿、肌肉注射、皮下注射及压疮护理等。

   (三)检查项目有血常规、尿常规、粪常规三大常规检查、心电图、测血糖、抽血化验等。

   (四)建立全科医师和社区护士家庭访视及家庭病床巡查制度。

   (五)居民健康管理,包括:重点人群专案管理及随访、周期性体检、心理健康指导、营养膳食指导、疾病预防指导和健康保健知识指导等。

   (六)除上述外,其他在家庭中医疗安全能得到保障、治疗效果较确切、消毒隔离能达到要求、医疗器械能拿到家庭使用、非创伤性、不容易失血和不容易引起严重过敏的项目。



                                  2016-08-31    健康促进网


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